2026년 6월 6일 이후 가입(갱신)하는 단체보험부터 실손보험 5세대가 적용됩니다.
4세대 / 5세대 실손 보험의 차이에 대해 확인해 보세요.
⚠️ 유의사항
본 비교 안내서는 금융위원회 보도자료를 기반으로 이해를 돕기 위해 제작되었습니다.
개별 가입 플랜 및 단체상해 특별약관 세부 규정에 따라 실제 지급 기준은 상이할 수 있으므로, 상세 내용은 반드시 정식 약관 개정 본문을 참조하시기 바랍니다.
4세대 | 5세대 실손 보험 전체 비교
구분 | 4세대 | 5세대 | 비고 |
급여 (입원) | 본인부담금 20% | 본인부담금 20% | 기존 동일 |
급여 (통원) | Max(20%, 1~2만 원) | Max(20%, 건강보험 본인부담률) | 변동 |
중증 비급여 | 비급여의 30% / 연 5천만 원 | 비급여의 30% / 입원 상한제(500만 원) | 입원 상한제 신설 |
비중증 비급여 | 비급여의 30% / 연 5천만 원 | 비급여의 50% / 연 1천만 원 | 범위 축소 |
3대 비급여 | 도수/주사/MRI 한도 내 보상 | 도수/주사 면책 MRI 한도 200만 원 | 면책/축소 |
주요 변경 포인트
항목 | 4세대 | 5세대 |
비급여 분류 체계 | 급여 / 비급여 (단일 분류) | 비급여 분류 이원화 (중증 / 비중증) |
비중증 비급여 부담률 | 입원 30% 통원 30% (또는 공제금액 중 큰 금액) | 입원 50% 통원 50% 및 5만 원 중 큰 금액 |
비중증 보상 한도 | 입원 연 5,000만 원 통원 회당 20만 원 | 입원 연 1,000만 원(회당 300만) 통원 연 1,000만 원(일당 20만) |
자기부담 상한제 | 급여 의료비에만 연 200만 원 | 중증 비급여까지 확대 (상급·종합병원 입원 시 500만 원) |
임신·출산 보장 | 보상 제외 (면책) | 건보법상 '급여' 치료 항목 보상 확대 |
비중증 3대 비급여 | 도수/주사/MRI 한도 내 정상 보상 | 비중증의 경우 도수·주사제 보상 제외, MRI 200만 원 축소 |
변경 사항 상세 안내
① 비급여 보상 체계의 이원화
4세대
건강보험 미적용 치료 단일 '비급여'
동일 기준 보상
5세대
산정특례 적용 여부에 따라 분리
중증 비급여: 암·뇌혈관·심장 등 희귀중증 질환(산정특례 대상)
비중증 비급여: 산정특례 미해당 일반 비급여 치료
② 비중증 비급여 본인부담률 변경
4세대
선택적 비급여 치료 본인부담률 입원·통원 일괄 30%
5세대
일상 비중증 비급여 이용 시 본인부담률 변경
입원 자기부담률: 50%
통원 자기부담률: 50% / 최소 5만 원 중 큰 금액 본인 부담
③ 비중증 비급여 보상 한도 축소 (회당 제한 신설)
4세대
입원 연 5,000만 원 한도 보상
통원 회당 20만 원·연 100회 제한
5세대
입원: 연 1,000만 원 한도 보상, 1회 입원당 최대 300만 원
통원: 1일당 20만 원 및 연 1,000만 원 한도
④ 중증 비급여 자기부담 상한제 확대
4세대
건강보험이 적용되는 '급여' 항목에만 연 200만 원 상한제 적용
고액 암 치료 등 비급여는 본인부담 30% 전액 부담
5세대
중증 환자 의료비 안전망 강화
상급·종합병원 입원 중증 비급여(암 표적항암 등) 치료 시 연간 본인부담 총액을 500만 원으로 제한
초과분은 보험사가 100% 보상
⑤ 임신·출산 급여 의료비 보장 확대
4세대
임신·출산·산후기 관련 치료비는 청구 불가 (약관상 면책)
5세대
임신·출산 과정의 필수 의료비 중 건보법상 '급여' 항목(치료비·수술비 등)이 실손 보상 범위에 포함
⑥ 비중증 3대 비급여 면책·보장 조정
4세대
도수치료(연 350만 원/50회)
비급여 주사제(연 250만 원)
비급여 MRI(연 300만 원)
5세대
비중증 비급여 도수·주사제: 보상 제외(면책)
도수치료: 가격 통제 대상인 '관리급여'로 흡수
급여 보상으로 이관
비급여 MRI: 한도 200만 원
개별 가입 플랜 및 단체상해 특별약관 세부 규정에 따라 실제 지급 기준은 상이할 수 있으므로, 상세 내용은 반드시 정식 약관 개정 본문을 참조하시기 바랍니다.
감사합니다.